| 1. Seberapa sering Anda merasa gugup atau tegang? | | | | | |
| 2. Apakah Anda sering merasa khawatir tentang berbagai hal? | | | | | |
| 3. Seberapa sering Anda merasa sulit untuk bersantai? | | | | | |
| 4. Apakah Anda merasa mudah tersinggung atau gelisah? | | | | | |
| 5. Seberapa sering Anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi? | | | | | |
| 6. Apakah Anda mengalami kesulitan tidur karena khawatir? | | | | | |
| 7. Seberapa sering Anda merasa jantung berdebar-debar atau detak jantung meningkat tanpa alasan yang jelas? | | | | | |
| 8. Apakah Anda merasa sulit untuk berkonsentrasi karena khawatir? | | | | | |
| 9. Seberapa sering Anda merasa lelah atau kehabisan energi karena khawatir? | | | | | |
| 10. Apakah Anda merasa mual atau sakit perut ketika merasa cemas? | | | | | |
